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Perlas clínicas de hipertensión arterial de la Biblioteca Cochrane (V)

5.- Terapias de relajación para el manejo de la hipertensión arterial primaria en adultos

Publicada on-line el 21 de enero de 2009, esta revisión informa sobre todos los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que comparan las terapias de relajación con tratamientos no activos o con tratamientos simulados. 7

Hallazgos: la revisión incluye 25 ECA con 1.198 pacientes hipertensos. En los 9 ECA ciegos, la relajación no redujo la TA sistólica significativamente, en comparación con no tratamiento: -3,2 mmHg [-7,7 a 1,40]. Del mismo modo en 15 ECA que compararon la relajación con tratamientos simulados, tampoco se encontró una reducción significativa de la TA sistólica, -3,5 mmHg [-7,1 a 0,2].

Conclusión: en vista de la mala calidad de los estudios incluidos y de la inexplicable variación entre ellos, la evidencia a favor de una asociación causal entre la relajación y la disminución de la TA es débil. Algunos de los beneficios aparentes de la relajación probablemente se deban a aspectos de tratamiento no relacionados con la relajación.

Implicaciones clínicas: las intervenciones diseñadas para promover la relajación, como el biofeedback, la terapia cognitiva conductual, la meditación, el yoga o la terapia de relajación muscular progresiva, no han demostrado que bajen la TA.

Referencias:

7.- Dickinson HO, Beyer FR, Ford GA, et al. Relaxation therapies for the management of primary hypertension in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD004935. DOI: 10.1002/14651858.CD004935.pub2.

Perlas clínicas de hipertensión arterial de la Biblioteca Cochrane (IV)

4.- Objetivos de tratamiento en hipertensión arterial

Publicada online el 8 de julio de 2009, es una revisión de todos los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que comparan “objetivos de TA bajos” ≤135/85 mmHg con los “objetivos estándar” ≤140 – 160 / 90 – 100 mmHg. 5

Hallazgos: la revisión incluye 7 ECA con 20.089 pacientes hipertensos. Al intentar conseguir objetivos “bajos” en lugar de los “objetivos estándar” no se modificó la mortalidad total, RR 0,92 [0,86-1,15], los infartos de miocardio, RR 0,90 [0,74-1,09], los ictus, RR 0,99 [0,79-1,25], la insuficiencia cardiaca congestiva, RR 0,88 [0,59-1,32], los eventos cardiovasculares mayores, RR 0,94 [0,83-1,07], o la enfermedad renal terminal, RR 1,01 [0,81-1,27].

Conclusión: el tratamiento de los pacientes con objetivos de TA inferiors a los estándar, ≤140-160/90-100 mmHg, no reduce morbi-mortalidad.

Implicaciones clínicas: el intento de bajar la TA por debajo de los objetivos estándar no ha mostrado en ECA que sea beneficioso en los pacientes con hipertensión arterial en general, ni en los pacientes hipertensos diabéticos o con enfermedad renal crónica.

RR – riesgo relativo

Referencias:

5. Arguedas JA, Perez MI, Wright JM. Treatment blood pressure targets for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD004349. DOI: 10.1002/14651858.CD004349.pub2.

Perlas clínicas de hipertensión arterial de la Biblioteca Cochrane (III)

3.-Antagonistas del calcio frente a otras clases de fármacos en hipertensión.

Publicada el 4 de agosto de 2010, revisa todos los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que comparan los antagonistas del calcio como fármacos de primera línea con otros fármacos antihipertensivos. 4

Hallazgos: la revisión incluye 18 ECA con 141.807 pacientes. No hubo diferencias en cuanto a mortalidad entre los antagonistas del calcio utilizados como fármacos de primera línea u otro tipo de fármacos. Los calcio-antagonistas disminuyen los eventos cardiovasculares (CV) totales en comparación con los betabloqueantes, RAR 1,5% [0,7- 2,1] pero aumentan los eventos CV en comparación con las tiazidas, IAR 1% [0,1 -1,9]. Los antagonistas del calcio aumentan la insuficiencia cardiaca congestiva en comparación con las tiazidas, IAR 1,7% [1,1 -2,3], los IECA IAR 1,1% [0,4 -1,8] y los antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA), IAR 1% [0,3 -1,8], pero disminuyen los ictus en comparación con los IECA, AAR 0,6% [0,1 – 1.1].

Conclusión: son preferibles los diuréticos tiazídicos como fármacos de primera línea sobre los antagonistas del calcio para una reducción óptima de los eventos CV. La revision no distingue entre antagonistas del calcio, IECA y ARA pero proporciona evidencia que apoya el uso de los antagonistas del calcio sobre los betabloqueantes. Muchas de las diferencias halladas en la presente revisión no son robustas y las conclusiones podrían modificarse con estudios adicionales.

Implicaciones clínicas: los antagonistas del calcio son la segunda o tercera opción en hipertensión. Cuando los médicos los utilicen deberían advertir a los pacientes que pueden sufrir insuficiencia cardiaca como efecto adverso potencial.

RAR- reducción absoluta de riesgo
IAR – incremento absoluto de riesgo

Referencias:

4.- Chen N, Zhou M, Yang M, et al. Calcium channel blockers versus other classes of drugs for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 8. Art. No.: CD003654. DOI: 10.1002/14651858.CD003654.pub4.

Perlas clínicas de hipertensión arterial de la Biblioteca Cochrane (II)

2.- Betabloqueantes para hipertensión

Publicada online el 1 de enero de 2009, esta revisión informa sobre todos los ECA que comparan los betabloqueantes, como primera línea de tratamiento, con placebo, con ningún tratamiento o con otras clases de fármacos antihipertensivos. 3

Hallazgos: la revisión incluye 13 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con 91.561 pacientes. Confirma que, en comparación con placebo o ningún tratamiento, los betabloqueantes no reducen la mortalidad, pero disminuyen eventos cardiovasculares (CV), RAR 0,6% [0.1, 1.2]. En las comparaciones frente a frente los betabloqueantes aumentan la mortalidad en comparación con las tiazidas, los antagonistas del calcio y los inhibidores del sistema renina-angiotensina (IECA), IAR 0,6% [0,2, 1.0]. También aumentan los eventos CV totales en comparación con las thiazidas, los antagonistas del calcio y los IECA IAR 1,1% [0,6, 1.6].

Conclusión: la evidencia disponible no respalda el uso de betabloqueantes como fármacos de primera línea en el tratamiento de la hipertensión. Esta conclusión se basa en el efecto relativamente débil de los betabloqueantes para reducir los ictus y la ausencia de efecto sobre la enfermedad coronaria en comparación con placebo o ningún tratamiento. Lo que es más importante, se basa en la tendencia a peores resultados en comparación con antagonistas del calcio, IECA y diuréticos tiazídicos. La mayoría de la evidencia para estas conclusiones proviene de ensayos donde el betabloqueante utilizado fue el atenolol (75% de los participantes con betabloqueantes en esta revisión).

Implicaciones clínicas: los resultados inferiores de morbilidad y mortalidad con betabloqueantes les convierten en la mejor opción como cuarta línea de tratamiento para la hipertensión. Se necesitan más ECA para saber si estos peores resultados se limitan al atenolol o a todos los betabloqueantes.6

RAR- reducción absoluta de riesgo
IAR – incremento absoluto de riesgo

Referencias:

3.- Wiysonge CSU, Bradley HA, Mayosi BM, et al. Beta-blockers for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD002003. DOI: 10.1002/14651858.CD002003.pub2.

6.- Wright JM.  Choosing a first-line drug in the management of elevated blood pressure.  What is the evidence?  Beta-blockers.  Can Med Assoc J 2000;163:188-192. http://www.cmaj.ca/content/163/2/188.full

Perlas clínicas de hipertensión arterial de la Biblioteca Cochrane (I)

1.- Fármacos de primera línea en hipertensión

Publicada el 8 de julio de 2009, esta revisión aporta evidencia de todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) sobre el fármaco (de los 6 tipos principales) utilizado en primer lugar como parte de un tratamiento escalonado en comparación con placebo o ningún tratamiento. Responde a la pregunta: ¿qué clase de fármaco es el mejor como primera línea para el manejo de pacientes con hipertensión arterial? 1

Hallazgos: la revisión incluye 24 ECA con 58.040 pacientes. Como primera línea de tratamiento:

– Las tiazidas a dosis bajas reducen los eventos coronarios, RAR 1,1% [0,6, 1,5], mientras que a dosis altas no, RAR 0% [- 0,4, 0,5].

– Las tiazidas a dosis bajas (19.874 pacientes) reducen la mortalidad, RAR 1,2% [0,3, 2,0] y los eventos cardiovasculares (CV) totales, RAR 3,9% [3,1, 4,7].

– Los betabloqueantes (19.313 pacientes) reducen los eventos CV totales, RAR 0,8% [0,2, 1,4], pero no la mortalidad.

– Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) (6.002 pacientes) reducen la mortalidad, RAR 2,3% [0,7, 3,8] y los eventos CV totales, RAR 4,8% [3,0, 6.6].

– Los antagonistas del calcio (4.695 personas) reducen los eventos CV totales, RAR 2,3% [1,1, 3,5], pero no la mortalidad.

No se encontraron ensayos para otras clases de fármacos.

Conclusión: la primera línea de tratamiento con tiazidas a dosis bajas reduce morbi-mortalidad. Los IECA y los antagonistas del calcio pueden ser igual de efectivos pero la evidencia es más débil (intervalos de confianza  más amplios). Los betabloqueantes y las dosis altas de tiazidas son peores como primera línea de tratamiento que las dosis bajas de tiazidas.

Implicaciones clínicas: la evidencia del beneficio de las tiazidas a dosis bajas como fármacos de primera línea, fundamentalmente para prevención primaria, es de tal magnitud que es improbable que sea revocada. Afortunadamente, además las tiazidas son baratas. Los datos de los IECA son en su mayoría de prevención secundaria (personas con hipertensión en el estudio HOPE 2), lo que explica las RAR numéricamente superiores.

RAR- reducción absoluta de riesgo

Referencias:

  1. Wright JM, Musini VM. First-line drugs for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD001841. DOI: 10.1002/14651858.CD001841.pub2.
  2. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N.Engl.J.Med 2000;342:145-53.

Perlas clínicas de hipertensión arterial de la Biblioteca Cochrane

CARTA NÚMERO 82 / JULIO-AGOSTO 2011

La colaboración Cochrane, fundada en 1993, es una organización independiente internacional sin ánimo de lucro. Su propósito es facilitar el acceso a información actualizada y precisa sobre los efectos de las intervenciones de salud en todo el mundo. Sus miembros realizan revisiones sistemáticas de alta calidad de los efectos de las intervenciones de salud y las publican en la Biblioteca Cochrane (http://www.thecochranelibrary.com). En Canadá, el acceso a los resúmenes de Cochrane es gratuito, pero el acceso a la revisión completa requiere una conexión de biblioteca (UBC o CPSBC). Muchos países (UK, Brasil, los países de bajos ingresos, etc.) y algunas provincias canadienses de Saskatchewan (Nueva Escocia) proporcionan on-line acceso universal libre al texto completo. Actualmente se está tratando de convencer al gobierno federal de que compre un acceso gratuito a la biblioteca Cochrane para todo el mundo en Canadá.

En el 2010 el factor de impacto de 6,186 de la Biblioteca Cochrane, figuraba entre las 10 mejores revistas de medicina general e interna (155 revistas).

Esta carta destaca 5 revisiones Cochrane sistemáticas sobre hipertensión, que aportan evidencia clínica clara para guiar la atención a pacientes.

El proyecto de la presente carta terapéutica fue presentado para su revisión a 60 expertos y médicos de atención primaria a fin de corregir cualquier inexactitud y para garantizar que la información es concisa y relevante para los médicos.

Betabloqueantes y tiazidas son eficaces, pero disminuyen la presión arterial con patrones distintos

Pregunta clínica
¿Cómo de eficaces son los betabloqueantes como tratamiento de segunda línea para la hipertensión arterial primaria?

imagen tomada del blog "diario del toc"

Respuesta
Al añadir un betabloqueante a un diurético o a un fármaco bloqueador de los canales de calcio se reduce la tensión arterial (TA) en 6/4 y 8/6 mmHg en dosis de 1 y 2 veces las dosis recomendadas por el fabricante como dosis inicial. Los betabloqueantes (en 1 a 2 veces la dosis inicial) disminuyen la frecuencia cardiaca en 10 latidos por minuto. Cuando se comparó el efecto de esta disminución de TA en esta revisión con el de los diuréticos tiazídicos en una revisón previa, se encontró que los betabloqueantes como segunda línea disminuyen la TA sistólica en la misma medida que los diuréticos tiazídicos en segunda línea, pero reducían en mayor grado la TA diastólica.
Advertencia
No hubo un aumento estadísticamente significativo en cuanto a retiradas de betabloqueantes por efectos adversos, pero esto fue debido probablemente a la ausencia de este resultado en los informes del 35% de los ensayos clínicos controlados aleatorizados incluidos. La duración de los ensayos fue corta, entre 3 y 12 semanas, con una media de 7 semanas.
Contexto
El distinto efecto de los betabloqueantes en la TA diastólica significa que tienen poco o ningún efecto sobre la presión de pulso, mientras que las tiazidas provocan una disminución significativa dosis-dependiente en la presión de pulso. Este patrón distinto de descenso de TA de los betabloqueantes respecto a las tiazidas podría ser la explicación de que los betabloqueantes parecen ser menos efectivos para disminuir eventos cardiovasculares adversos que los diuréticos tiazídicos, fundamentalmente en individuos mayores. Aunque pueden contribuir factores independientes del descenso de la TA en la reducción de la morbi-mortalidad asociada con los fármacos antihipertensivos, la capacidad de disminuir la TA sigue siendo un factor importante. Combinando fármacos antihipertensivos que posean diferentes mecanismos de acción, cada fármaco puede potencialmente neutralizar o minimizar mecanismos contrarreguladores activados por el otro y así ayudar a reducir aún más la TA.
Revisión sistemática Cochrane
Chen JMH et al. Blood pressure lowering efficacy of beta-blockers as second-line therapy for primary hypertension. Cochrane Reviews 2010, Issue 1. Article No. CD007185. DOI: 10.1002/14651858.CD007185.pub2.
Esta revisión contiene 20 estudios que incluyeron 3.744 participantes
Perla Nº 266, junio de 2010.
Escrita por Brian R McAvoy y traducida por Noelia Caballero.