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Los alfa-bloqueantes pueden ayudar a retirar exitosamente la sonda urinaria tras una retención aguda de orina

Pregunta clínica

¿Son  eficaces los alfa-bloqueantes en hombres para aumentar las tasas de éxito al retirar la sonda tras un episodio de retención urinaria aguda?

Respuesta

La limitada evidencia disponible sugiere que, en comparación con placebo, los alfa-bloqueantes aumentan las tasas de éxito al retirar la sonda (NNT * 12). Se probaron dos alfabloqueantes diferentes (tamsulosina y alfuzosina). Los efectos secundarios de los alfa-bloqueantes fueron bajos y comparables al placebo. Es dudoso si los bloqueadores alfa reducen el riesgo de retención urinaria recurrente y la necesidad de cirugía prostática. La rentabilidad y la duración recomendada del tratamiento bloqueador alfa después de la retirada exitosa de la sonda urinaria siguen siendo desconocidas.

* NNT = número necesario a tratar para beneficiar a 1 persona

Advertencia

Faltan medidas de resultado acordadas internacionalmente sobre qué constituye una retirada de sonda urinaria exitosa. Esto dificulta el metanálisis. Se dio tratamiento de 1 a 3 días (y en un estudio hasta un máximo de 8 días) antes de retirar la sonda.

Contexto

La retención urinaria aguda en hombres es una emergencia urológica y requiere un sondaje urgente. Cualquier intervención que aumente las tasas de éxito en la retirada de sonda urinaria tras un episodio de retención aguda de orina sería potencialmente beneficiosa. Los bloqueadores alfa relajan las células del músculo liso prostático, disminuyendo así la resistencia al flujo urinario y al hacerlo mejoran los síntomas urinarios.

Revisión sistemática Cochrane

Zeif H-J and Subramonian K. Alpha blockers prior to removal of a catheter for acute urinary retention in adult men. Cochrane Reviews 2009, Issue 4. Article No. CD006744. DOI: 10.1002/14651858.CD006744.pub2.

Esta revisión contiene 5  estudios que incluyeron 696 participantes. Perla Nº 246, abril de 2010. Escrita por Brian R McAvoy y traducida por Noelia Caballero Encinar.

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La automonitorización y el automanejo (o autogestión) pueden mejorar la calidad de la terapia anticoagulante

Pregunta clínica

Comparado con el estándar de seguimiento, ¿la automonitorización y el automanejo de la terapia anticoagulante oral son más efectivas?

Respuesta

Comparado con el estándar de control por un médico, la automonitorización y/o el automanejo pueden mejorar la calidad de la terapia anticoagulante oral. La autogestión redujo a la mitad los eventos tromboembólicos y las tasas de mortalidad, con ningún efecto sobre los sangrados importantes. La automonitorización redujo  a la mitad el número de hemorragias graves, pero no redujo significativamente la tasa de eventos trombóticos o la mortalidad por cualquier causa.

Advertencia

La automonitorización o la autogestión no fueron factibles para casi la mitad de los pacientes que requerían tratamiento anticoagulante. Algunas razones fueron rechazo por parte del paciente, exclusión por su médico de familia e incapacidad para completar la formación.

Contexto

La introducción de monitores portátiles (dispositivos para el lugar de la atención) en el manejo de pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales permite la autoevaluación por el paciente en casa. Los pacientes que se autoevalúan pueden ajustar su medicación según una lista predeterminada de dosis-INR (autogestión o automanejo) o pueden llamar a una clínica para que le digan el ajuste apropiado de la dosis (automonitorización).

Revisión sistemática Cochrane

Garcia-Alamino JM et al. Self-monitoring and selfmanagement of oral anticoagulation. Cochrane Reviews, 2010, Issue 4. Article No. CD003839. DOI:

10.1002/14651858.CD003839.pub2.

Esta  revisión contiene 18   estudios que incluyeron 4723   participantes. Perla Nº 270, junio de 2010. Escrita por Brian R McAvoy y traducida por Noelia Caballero Encinar.

Ausencia de evidencia respecto a las opciones de tratamiento del sangrado vaginal irregular inducido por los anticonceptivos de progesterona sola

Pregunta clínica

¿Cuáles son las intervenciones preventivas y terapéuticas más eficaces para el sangrado irregular asociado con el uso de anticonceptivos de progesterona?

Respuesta

Los tratamientos estudiados incluyeron estrógenos, combinaciones de ácido mefenámico, vitamina E, aspirina y tamoxifeno. Aunque algunas mujeres pueden beneficiarse hasta cierto punto de las intervenciones probadas, concretamente respecto al cese del sangrado continuo, la evidencia no es lo suficientemente fuerte como para recomendar el uso rutinario de cualquiera de los regímenes, particularmente por los efectos a largo plazo.

Advertencia

Varios regímenes parecen prometedores en la regulación del sangrado, pero los hallazgos deben ser reproducidos en estudios a gran escala. El tratamiento intermitente con un agente puede ayudar a algunas mujeres a continuar usando un anticonceptivo de gestágenos.

Contexto

Actualmente se estima que los anticonceptivos de progesterona son utilizados por más de 20 millones de mujeres en todo el mundo. Están disponibles en varias formas de administración – inyectables, implantes subcutáneos, dispositivos intrauterinos, anillos vaginales, preparados orales e implantes. Aunque son altamente eficaces y de acción prolongada, todos los preparados pueden inducir trastornos del sangrado uterino (sangrado infrecuente, amenorrea o sangrado irregular, frecuente y prolongado).

Revisión sistemática Cochrane

Abdel-Aleem H et al. Treatment of vaginal bleeding irregularities induced by progestin only contraceptives. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Article No. CD003449. DOI: 10.1002/14651858.CD003449.pub2.

Nota:  Esta revisión contiene 19 estudios que incluyeron 2290 participantes. Perla Nº 15, agosto  de 2007. Escrita por Brian R McAvoy y traducida por Noelia Caballero Encinar.

Perlas clínicas de hipertensión arterial de la Biblioteca Cochrane (IV)

4.- Objetivos de tratamiento en hipertensión arterial

Publicada online el 8 de julio de 2009, es una revisión de todos los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que comparan “objetivos de TA bajos” ≤135/85 mmHg con los “objetivos estándar” ≤140 – 160 / 90 – 100 mmHg. 5

Hallazgos: la revisión incluye 7 ECA con 20.089 pacientes hipertensos. Al intentar conseguir objetivos “bajos” en lugar de los “objetivos estándar” no se modificó la mortalidad total, RR 0,92 [0,86-1,15], los infartos de miocardio, RR 0,90 [0,74-1,09], los ictus, RR 0,99 [0,79-1,25], la insuficiencia cardiaca congestiva, RR 0,88 [0,59-1,32], los eventos cardiovasculares mayores, RR 0,94 [0,83-1,07], o la enfermedad renal terminal, RR 1,01 [0,81-1,27].

Conclusión: el tratamiento de los pacientes con objetivos de TA inferiors a los estándar, ≤140-160/90-100 mmHg, no reduce morbi-mortalidad.

Implicaciones clínicas: el intento de bajar la TA por debajo de los objetivos estándar no ha mostrado en ECA que sea beneficioso en los pacientes con hipertensión arterial en general, ni en los pacientes hipertensos diabéticos o con enfermedad renal crónica.

RR – riesgo relativo

Referencias:

5. Arguedas JA, Perez MI, Wright JM. Treatment blood pressure targets for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD004349. DOI: 10.1002/14651858.CD004349.pub2.

Perlas clínicas de hipertensión arterial de la Biblioteca Cochrane (III)

3.-Antagonistas del calcio frente a otras clases de fármacos en hipertensión.

Publicada el 4 de agosto de 2010, revisa todos los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que comparan los antagonistas del calcio como fármacos de primera línea con otros fármacos antihipertensivos. 4

Hallazgos: la revisión incluye 18 ECA con 141.807 pacientes. No hubo diferencias en cuanto a mortalidad entre los antagonistas del calcio utilizados como fármacos de primera línea u otro tipo de fármacos. Los calcio-antagonistas disminuyen los eventos cardiovasculares (CV) totales en comparación con los betabloqueantes, RAR 1,5% [0,7- 2,1] pero aumentan los eventos CV en comparación con las tiazidas, IAR 1% [0,1 -1,9]. Los antagonistas del calcio aumentan la insuficiencia cardiaca congestiva en comparación con las tiazidas, IAR 1,7% [1,1 -2,3], los IECA IAR 1,1% [0,4 -1,8] y los antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA), IAR 1% [0,3 -1,8], pero disminuyen los ictus en comparación con los IECA, AAR 0,6% [0,1 – 1.1].

Conclusión: son preferibles los diuréticos tiazídicos como fármacos de primera línea sobre los antagonistas del calcio para una reducción óptima de los eventos CV. La revision no distingue entre antagonistas del calcio, IECA y ARA pero proporciona evidencia que apoya el uso de los antagonistas del calcio sobre los betabloqueantes. Muchas de las diferencias halladas en la presente revisión no son robustas y las conclusiones podrían modificarse con estudios adicionales.

Implicaciones clínicas: los antagonistas del calcio son la segunda o tercera opción en hipertensión. Cuando los médicos los utilicen deberían advertir a los pacientes que pueden sufrir insuficiencia cardiaca como efecto adverso potencial.

RAR- reducción absoluta de riesgo
IAR – incremento absoluto de riesgo

Referencias:

4.- Chen N, Zhou M, Yang M, et al. Calcium channel blockers versus other classes of drugs for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 8. Art. No.: CD003654. DOI: 10.1002/14651858.CD003654.pub4.

Perlas clínicas de hipertensión arterial de la Biblioteca Cochrane (II)

2.- Betabloqueantes para hipertensión

Publicada online el 1 de enero de 2009, esta revisión informa sobre todos los ECA que comparan los betabloqueantes, como primera línea de tratamiento, con placebo, con ningún tratamiento o con otras clases de fármacos antihipertensivos. 3

Hallazgos: la revisión incluye 13 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con 91.561 pacientes. Confirma que, en comparación con placebo o ningún tratamiento, los betabloqueantes no reducen la mortalidad, pero disminuyen eventos cardiovasculares (CV), RAR 0,6% [0.1, 1.2]. En las comparaciones frente a frente los betabloqueantes aumentan la mortalidad en comparación con las tiazidas, los antagonistas del calcio y los inhibidores del sistema renina-angiotensina (IECA), IAR 0,6% [0,2, 1.0]. También aumentan los eventos CV totales en comparación con las thiazidas, los antagonistas del calcio y los IECA IAR 1,1% [0,6, 1.6].

Conclusión: la evidencia disponible no respalda el uso de betabloqueantes como fármacos de primera línea en el tratamiento de la hipertensión. Esta conclusión se basa en el efecto relativamente débil de los betabloqueantes para reducir los ictus y la ausencia de efecto sobre la enfermedad coronaria en comparación con placebo o ningún tratamiento. Lo que es más importante, se basa en la tendencia a peores resultados en comparación con antagonistas del calcio, IECA y diuréticos tiazídicos. La mayoría de la evidencia para estas conclusiones proviene de ensayos donde el betabloqueante utilizado fue el atenolol (75% de los participantes con betabloqueantes en esta revisión).

Implicaciones clínicas: los resultados inferiores de morbilidad y mortalidad con betabloqueantes les convierten en la mejor opción como cuarta línea de tratamiento para la hipertensión. Se necesitan más ECA para saber si estos peores resultados se limitan al atenolol o a todos los betabloqueantes.6

RAR- reducción absoluta de riesgo
IAR – incremento absoluto de riesgo

Referencias:

3.- Wiysonge CSU, Bradley HA, Mayosi BM, et al. Beta-blockers for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD002003. DOI: 10.1002/14651858.CD002003.pub2.

6.- Wright JM.  Choosing a first-line drug in the management of elevated blood pressure.  What is the evidence?  Beta-blockers.  Can Med Assoc J 2000;163:188-192. http://www.cmaj.ca/content/163/2/188.full

Perlas clínicas de hipertensión arterial de la Biblioteca Cochrane (I)

1.- Fármacos de primera línea en hipertensión

Publicada el 8 de julio de 2009, esta revisión aporta evidencia de todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) sobre el fármaco (de los 6 tipos principales) utilizado en primer lugar como parte de un tratamiento escalonado en comparación con placebo o ningún tratamiento. Responde a la pregunta: ¿qué clase de fármaco es el mejor como primera línea para el manejo de pacientes con hipertensión arterial? 1

Hallazgos: la revisión incluye 24 ECA con 58.040 pacientes. Como primera línea de tratamiento:

– Las tiazidas a dosis bajas reducen los eventos coronarios, RAR 1,1% [0,6, 1,5], mientras que a dosis altas no, RAR 0% [- 0,4, 0,5].

– Las tiazidas a dosis bajas (19.874 pacientes) reducen la mortalidad, RAR 1,2% [0,3, 2,0] y los eventos cardiovasculares (CV) totales, RAR 3,9% [3,1, 4,7].

– Los betabloqueantes (19.313 pacientes) reducen los eventos CV totales, RAR 0,8% [0,2, 1,4], pero no la mortalidad.

– Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) (6.002 pacientes) reducen la mortalidad, RAR 2,3% [0,7, 3,8] y los eventos CV totales, RAR 4,8% [3,0, 6.6].

– Los antagonistas del calcio (4.695 personas) reducen los eventos CV totales, RAR 2,3% [1,1, 3,5], pero no la mortalidad.

No se encontraron ensayos para otras clases de fármacos.

Conclusión: la primera línea de tratamiento con tiazidas a dosis bajas reduce morbi-mortalidad. Los IECA y los antagonistas del calcio pueden ser igual de efectivos pero la evidencia es más débil (intervalos de confianza  más amplios). Los betabloqueantes y las dosis altas de tiazidas son peores como primera línea de tratamiento que las dosis bajas de tiazidas.

Implicaciones clínicas: la evidencia del beneficio de las tiazidas a dosis bajas como fármacos de primera línea, fundamentalmente para prevención primaria, es de tal magnitud que es improbable que sea revocada. Afortunadamente, además las tiazidas son baratas. Los datos de los IECA son en su mayoría de prevención secundaria (personas con hipertensión en el estudio HOPE 2), lo que explica las RAR numéricamente superiores.

RAR- reducción absoluta de riesgo

Referencias:

  1. Wright JM, Musini VM. First-line drugs for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD001841. DOI: 10.1002/14651858.CD001841.pub2.
  2. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N.Engl.J.Med 2000;342:145-53.

Perlas clínicas de hipertensión arterial de la Biblioteca Cochrane

CARTA NÚMERO 82 / JULIO-AGOSTO 2011

La colaboración Cochrane, fundada en 1993, es una organización independiente internacional sin ánimo de lucro. Su propósito es facilitar el acceso a información actualizada y precisa sobre los efectos de las intervenciones de salud en todo el mundo. Sus miembros realizan revisiones sistemáticas de alta calidad de los efectos de las intervenciones de salud y las publican en la Biblioteca Cochrane (http://www.thecochranelibrary.com). En Canadá, el acceso a los resúmenes de Cochrane es gratuito, pero el acceso a la revisión completa requiere una conexión de biblioteca (UBC o CPSBC). Muchos países (UK, Brasil, los países de bajos ingresos, etc.) y algunas provincias canadienses de Saskatchewan (Nueva Escocia) proporcionan on-line acceso universal libre al texto completo. Actualmente se está tratando de convencer al gobierno federal de que compre un acceso gratuito a la biblioteca Cochrane para todo el mundo en Canadá.

En el 2010 el factor de impacto de 6,186 de la Biblioteca Cochrane, figuraba entre las 10 mejores revistas de medicina general e interna (155 revistas).

Esta carta destaca 5 revisiones Cochrane sistemáticas sobre hipertensión, que aportan evidencia clínica clara para guiar la atención a pacientes.

El proyecto de la presente carta terapéutica fue presentado para su revisión a 60 expertos y médicos de atención primaria a fin de corregir cualquier inexactitud y para garantizar que la información es concisa y relevante para los médicos.