Archivo de la categoría: Atención primaria

Ausencia de evidencia respecto a las opciones de tratamiento del sangrado vaginal irregular inducido por los anticonceptivos de progesterona sola

Pregunta clínica

¿Cuáles son las intervenciones preventivas y terapéuticas más eficaces para el sangrado irregular asociado con el uso de anticonceptivos de progesterona?

Respuesta

Los tratamientos estudiados incluyeron estrógenos, combinaciones de ácido mefenámico, vitamina E, aspirina y tamoxifeno. Aunque algunas mujeres pueden beneficiarse hasta cierto punto de las intervenciones probadas, concretamente respecto al cese del sangrado continuo, la evidencia no es lo suficientemente fuerte como para recomendar el uso rutinario de cualquiera de los regímenes, particularmente por los efectos a largo plazo.

Advertencia

Varios regímenes parecen prometedores en la regulación del sangrado, pero los hallazgos deben ser reproducidos en estudios a gran escala. El tratamiento intermitente con un agente puede ayudar a algunas mujeres a continuar usando un anticonceptivo de gestágenos.

Contexto

Actualmente se estima que los anticonceptivos de progesterona son utilizados por más de 20 millones de mujeres en todo el mundo. Están disponibles en varias formas de administración – inyectables, implantes subcutáneos, dispositivos intrauterinos, anillos vaginales, preparados orales e implantes. Aunque son altamente eficaces y de acción prolongada, todos los preparados pueden inducir trastornos del sangrado uterino (sangrado infrecuente, amenorrea o sangrado irregular, frecuente y prolongado).

Revisión sistemática Cochrane

Abdel-Aleem H et al. Treatment of vaginal bleeding irregularities induced by progestin only contraceptives. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Article No. CD003449. DOI: 10.1002/14651858.CD003449.pub2.

Nota:  Esta revisión contiene 19 estudios que incluyeron 2290 participantes. Perla Nº 15, agosto  de 2007. Escrita por Brian R McAvoy y traducida por Noelia Caballero Encinar.

Los suplementos de hierro son eficaces para los ataques de apnea en niños

Pregunta clínica

¿Son eficaces los suplementos de hierro para los ataques de apnea en niños?

Respuesta

En comparación con placebo o no tratamiento, los suplementos de hierro (5mg/kg/día de hierro elemental durante 16 semanas) redujeron la frecuencia y severidad de los ataques de apnea (medidos como pérdida del conocimiento o movimientos convulsivos) en niños menores de 18 años de edad. La suplementación fue particularmente beneficiosa en niños con anemia por falta de hierro, correlacionándose con un aumento en la hemoglobina. El hierro puede ser beneficioso para niños que todavía no están anémicos o que tienen niveles de hemoglobina en el límite inferior de la normalidad, pero esto no se ha probado en el análisis de subgrupos puesto que, hasta la fecha, sólo se han recopilado datos agrupados. El hierro oral generalmente fue bien tolerado.

Advertencia

No se sabe si se mantiene el beneficio de la suplementación de hierro después de tres meses o si la terapia se debería continuar hasta que el niño crece sin episodios de apnea. Uno de los estudios puede tener sesgos al incluir sólo niños atendidos en un hospital infantil terciario.

Contexto

Los ataques de apnea son paroxísticos y afectan aproximadamente al 5% de los niños sanos. Son diferentes de las convulsiones y es habitual que se resuelvan espontáneamente en el momento en que el niño cumple los siete años de edad.
Revisión sistemática Cochrane

Zehetner AA et al. Iron supplementation for breathholding attacks in children. Cochrane Reviews, 2010, Issue 5. Article No. CD008132. DOI:
10.1002/14651858.CD008132.pub2.

Esta revisión contiene 2 estudios que incluyeron 87 participantes. Perla Nº 275, Junio de 2010. Escrita por Brian R McAvoy y traducida por Noelia Caballero Encinar.

Los suplementos vitamínicos no previenen el aborto espontáneo

Imagen tomada de jorlab.blogspot.com

Imagen tomada de jorlab.blogspot.com

Pregunta clínica

¿Los suplementos vitamínicos son efectivos para prevenir abortos espontáneos?

Respuesta
La toma de cualquier suplemento vitamínico previo al embarazo o al inicio del mismo (antes de las 20 semanas de edad gestacional) no ayudó a evitar el aborto espontáneo temprano o tardío, ni el mortinato. Dar a las mujeres vitamina A o suplementos multivitamínicos, con o sin ácido fólico, puede aumentar el riesgo de un parto múltiple que puede aumentar la morbi-mortalidad perinatal. No hubo pruebas suficientes para analizar el efecto de diferentes combinaciones de vitaminas sobre el aborto espontáneo, el nacimiento de mortinatos y las medidas de crecimiento infantil. Las vitaminas administradas incluyen vitamina A sola o en combinación con hierro, ácido fólico, zinc o multivitamínicos; vitamina C, sola o con Vitamina E o multivitaminas; ácido fólico con o sin multivitamínicos y/o hierro; multivitaminas con hierro y ácido fólico; y multivitamínicos solos.

Advertencia
Muchos de los ensayos incluidos en la revisión no fueron de alta calidad, ya sea por el ocultamiento de la asignación malo o poco claro, o por las grandes pérdidas durante el seguimiento, que aumentó el riesgo de sesgos en los resultados. Además, los datos se complicaron por las diferentes definiciones de aborto espontáneo. Otros estudios ni siquiera especificaban su definición de aborto espontáneo o mortinato. Ningún ensayo informó sobre posibles efectos psicológicos, como ansiedad y depresión.

Contexto
Una dieta pobre con vitaminas insuficientes se ha asociado con un mayor riesgo de aborto espontáneo en el embarazo temprano. Esto ha motivado la investigación del uso de suplementos vitamínicos antes del embarazo o al principio del mismo para reducir el riesgo de aborto espontáneo.

Revisión sistemática Cochrane
Rumbold A et al. Vitamin supplementation for preventing miscarriage. Cochrane Reviews, 2011, Issue 1. Article No. CD004073. DOI: 10.1002/14651858.CD004073.pub3.

Esta revisión contiene 28 estudios que incluyeron 62.669 participantes. Perla Nº 306, enero de 2011. Escrita por Brian R McAvoy y traducida por Noelia Caballero.

El ejercicio físico es eficaz para prevenir recurrencias tras el tratamiento de la lumbalgia

Pregunta clínica

¿Son eficaces los ejercicios para la prevención de recurrencias de lumbalgia?

Respuesta

Los ejercicios postratamiento (proporcionados a los pacientes al finalizar el tratamiento habitual de un episodio de lumbalgia), con un grado de evidencia moderado, son más eficaces que la no intervención en la reducción de la tasa de recurrencias en 1 año. 2 estudios de evidencia moderada mostraron una reducción significativa de las recurrencias entre los 6 meses y los 2 años de seguimiento. Pero la evidencia de la reducción de los días de baja por los ejercicios tras el tratamiento fue muy baja.

Hubo pruebas contradictorias sobre la efectividad del tratamiento con ejercicio (ejercicio como parte del tratamiento de un episodio actual de dolor lumbar con el objetivo de prevenir también nuevos episodios de dolor lumbar) para reducir el número de recurrencias o la tasa de recurrencia.

Advertencia

Los efectos adversos del ejercicio no se mencionaron en los estudios. Las diferencias entre los ejercicios utilizados en los distintos estudios suponen una limitación a esta revisión, lo que hace difícil especificar el contenido de dicho programa para prevenir recurrencias de lumbalgia.

Contexto

La lumbalgia es una dolencia común que tiene tendencia a repetirse. Los episodios de dolor lumbar pueden ser muy debilitantes y suponen una pesada carga económica internacional.

Imagen tomada de mancia.org

Revisión sistemática Cochrane

Choi BKL et al. Exercises for prevention of recurrences of low-back pain. Cochrane Reviews 2010, Issue 1. Article No CD006555. DOI:10.1002/14651858.CD006555.pub2.

Esta revisión contiene 9  estudios que incluyeron 1520  participantes. Perla Nº 254, mayo de 2010. Escrita por Brian R McAvoy y traducida por Noelia Caballero.

Perlas clínicas de hipertensión arterial de la Biblioteca Cochrane (V)

5.- Terapias de relajación para el manejo de la hipertensión arterial primaria en adultos

Publicada on-line el 21 de enero de 2009, esta revisión informa sobre todos los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que comparan las terapias de relajación con tratamientos no activos o con tratamientos simulados. 7

Hallazgos: la revisión incluye 25 ECA con 1.198 pacientes hipertensos. En los 9 ECA ciegos, la relajación no redujo la TA sistólica significativamente, en comparación con no tratamiento: -3,2 mmHg [-7,7 a 1,40]. Del mismo modo en 15 ECA que compararon la relajación con tratamientos simulados, tampoco se encontró una reducción significativa de la TA sistólica, -3,5 mmHg [-7,1 a 0,2].

Conclusión: en vista de la mala calidad de los estudios incluidos y de la inexplicable variación entre ellos, la evidencia a favor de una asociación causal entre la relajación y la disminución de la TA es débil. Algunos de los beneficios aparentes de la relajación probablemente se deban a aspectos de tratamiento no relacionados con la relajación.

Implicaciones clínicas: las intervenciones diseñadas para promover la relajación, como el biofeedback, la terapia cognitiva conductual, la meditación, el yoga o la terapia de relajación muscular progresiva, no han demostrado que bajen la TA.

Referencias:

7.- Dickinson HO, Beyer FR, Ford GA, et al. Relaxation therapies for the management of primary hypertension in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD004935. DOI: 10.1002/14651858.CD004935.pub2.

Perlas clínicas de hipertensión arterial de la Biblioteca Cochrane (IV)

4.- Objetivos de tratamiento en hipertensión arterial

Publicada online el 8 de julio de 2009, es una revisión de todos los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que comparan “objetivos de TA bajos” ≤135/85 mmHg con los “objetivos estándar” ≤140 – 160 / 90 – 100 mmHg. 5

Hallazgos: la revisión incluye 7 ECA con 20.089 pacientes hipertensos. Al intentar conseguir objetivos “bajos” en lugar de los “objetivos estándar” no se modificó la mortalidad total, RR 0,92 [0,86-1,15], los infartos de miocardio, RR 0,90 [0,74-1,09], los ictus, RR 0,99 [0,79-1,25], la insuficiencia cardiaca congestiva, RR 0,88 [0,59-1,32], los eventos cardiovasculares mayores, RR 0,94 [0,83-1,07], o la enfermedad renal terminal, RR 1,01 [0,81-1,27].

Conclusión: el tratamiento de los pacientes con objetivos de TA inferiors a los estándar, ≤140-160/90-100 mmHg, no reduce morbi-mortalidad.

Implicaciones clínicas: el intento de bajar la TA por debajo de los objetivos estándar no ha mostrado en ECA que sea beneficioso en los pacientes con hipertensión arterial en general, ni en los pacientes hipertensos diabéticos o con enfermedad renal crónica.

RR – riesgo relativo

Referencias:

5. Arguedas JA, Perez MI, Wright JM. Treatment blood pressure targets for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD004349. DOI: 10.1002/14651858.CD004349.pub2.

Perlas clínicas de hipertensión arterial de la Biblioteca Cochrane (III)

3.-Antagonistas del calcio frente a otras clases de fármacos en hipertensión.

Publicada el 4 de agosto de 2010, revisa todos los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que comparan los antagonistas del calcio como fármacos de primera línea con otros fármacos antihipertensivos. 4

Hallazgos: la revisión incluye 18 ECA con 141.807 pacientes. No hubo diferencias en cuanto a mortalidad entre los antagonistas del calcio utilizados como fármacos de primera línea u otro tipo de fármacos. Los calcio-antagonistas disminuyen los eventos cardiovasculares (CV) totales en comparación con los betabloqueantes, RAR 1,5% [0,7- 2,1] pero aumentan los eventos CV en comparación con las tiazidas, IAR 1% [0,1 -1,9]. Los antagonistas del calcio aumentan la insuficiencia cardiaca congestiva en comparación con las tiazidas, IAR 1,7% [1,1 -2,3], los IECA IAR 1,1% [0,4 -1,8] y los antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA), IAR 1% [0,3 -1,8], pero disminuyen los ictus en comparación con los IECA, AAR 0,6% [0,1 – 1.1].

Conclusión: son preferibles los diuréticos tiazídicos como fármacos de primera línea sobre los antagonistas del calcio para una reducción óptima de los eventos CV. La revision no distingue entre antagonistas del calcio, IECA y ARA pero proporciona evidencia que apoya el uso de los antagonistas del calcio sobre los betabloqueantes. Muchas de las diferencias halladas en la presente revisión no son robustas y las conclusiones podrían modificarse con estudios adicionales.

Implicaciones clínicas: los antagonistas del calcio son la segunda o tercera opción en hipertensión. Cuando los médicos los utilicen deberían advertir a los pacientes que pueden sufrir insuficiencia cardiaca como efecto adverso potencial.

RAR- reducción absoluta de riesgo
IAR – incremento absoluto de riesgo

Referencias:

4.- Chen N, Zhou M, Yang M, et al. Calcium channel blockers versus other classes of drugs for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 8. Art. No.: CD003654. DOI: 10.1002/14651858.CD003654.pub4.

Perlas clínicas de hipertensión arterial de la Biblioteca Cochrane (II)

2.- Betabloqueantes para hipertensión

Publicada online el 1 de enero de 2009, esta revisión informa sobre todos los ECA que comparan los betabloqueantes, como primera línea de tratamiento, con placebo, con ningún tratamiento o con otras clases de fármacos antihipertensivos. 3

Hallazgos: la revisión incluye 13 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con 91.561 pacientes. Confirma que, en comparación con placebo o ningún tratamiento, los betabloqueantes no reducen la mortalidad, pero disminuyen eventos cardiovasculares (CV), RAR 0,6% [0.1, 1.2]. En las comparaciones frente a frente los betabloqueantes aumentan la mortalidad en comparación con las tiazidas, los antagonistas del calcio y los inhibidores del sistema renina-angiotensina (IECA), IAR 0,6% [0,2, 1.0]. También aumentan los eventos CV totales en comparación con las thiazidas, los antagonistas del calcio y los IECA IAR 1,1% [0,6, 1.6].

Conclusión: la evidencia disponible no respalda el uso de betabloqueantes como fármacos de primera línea en el tratamiento de la hipertensión. Esta conclusión se basa en el efecto relativamente débil de los betabloqueantes para reducir los ictus y la ausencia de efecto sobre la enfermedad coronaria en comparación con placebo o ningún tratamiento. Lo que es más importante, se basa en la tendencia a peores resultados en comparación con antagonistas del calcio, IECA y diuréticos tiazídicos. La mayoría de la evidencia para estas conclusiones proviene de ensayos donde el betabloqueante utilizado fue el atenolol (75% de los participantes con betabloqueantes en esta revisión).

Implicaciones clínicas: los resultados inferiores de morbilidad y mortalidad con betabloqueantes les convierten en la mejor opción como cuarta línea de tratamiento para la hipertensión. Se necesitan más ECA para saber si estos peores resultados se limitan al atenolol o a todos los betabloqueantes.6

RAR- reducción absoluta de riesgo
IAR – incremento absoluto de riesgo

Referencias:

3.- Wiysonge CSU, Bradley HA, Mayosi BM, et al. Beta-blockers for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD002003. DOI: 10.1002/14651858.CD002003.pub2.

6.- Wright JM.  Choosing a first-line drug in the management of elevated blood pressure.  What is the evidence?  Beta-blockers.  Can Med Assoc J 2000;163:188-192. http://www.cmaj.ca/content/163/2/188.full

Perlas clínicas de hipertensión arterial de la Biblioteca Cochrane (I)

1.- Fármacos de primera línea en hipertensión

Publicada el 8 de julio de 2009, esta revisión aporta evidencia de todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) sobre el fármaco (de los 6 tipos principales) utilizado en primer lugar como parte de un tratamiento escalonado en comparación con placebo o ningún tratamiento. Responde a la pregunta: ¿qué clase de fármaco es el mejor como primera línea para el manejo de pacientes con hipertensión arterial? 1

Hallazgos: la revisión incluye 24 ECA con 58.040 pacientes. Como primera línea de tratamiento:

– Las tiazidas a dosis bajas reducen los eventos coronarios, RAR 1,1% [0,6, 1,5], mientras que a dosis altas no, RAR 0% [- 0,4, 0,5].

– Las tiazidas a dosis bajas (19.874 pacientes) reducen la mortalidad, RAR 1,2% [0,3, 2,0] y los eventos cardiovasculares (CV) totales, RAR 3,9% [3,1, 4,7].

– Los betabloqueantes (19.313 pacientes) reducen los eventos CV totales, RAR 0,8% [0,2, 1,4], pero no la mortalidad.

– Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) (6.002 pacientes) reducen la mortalidad, RAR 2,3% [0,7, 3,8] y los eventos CV totales, RAR 4,8% [3,0, 6.6].

– Los antagonistas del calcio (4.695 personas) reducen los eventos CV totales, RAR 2,3% [1,1, 3,5], pero no la mortalidad.

No se encontraron ensayos para otras clases de fármacos.

Conclusión: la primera línea de tratamiento con tiazidas a dosis bajas reduce morbi-mortalidad. Los IECA y los antagonistas del calcio pueden ser igual de efectivos pero la evidencia es más débil (intervalos de confianza  más amplios). Los betabloqueantes y las dosis altas de tiazidas son peores como primera línea de tratamiento que las dosis bajas de tiazidas.

Implicaciones clínicas: la evidencia del beneficio de las tiazidas a dosis bajas como fármacos de primera línea, fundamentalmente para prevención primaria, es de tal magnitud que es improbable que sea revocada. Afortunadamente, además las tiazidas son baratas. Los datos de los IECA son en su mayoría de prevención secundaria (personas con hipertensión en el estudio HOPE 2), lo que explica las RAR numéricamente superiores.

RAR- reducción absoluta de riesgo

Referencias:

  1. Wright JM, Musini VM. First-line drugs for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD001841. DOI: 10.1002/14651858.CD001841.pub2.
  2. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N.Engl.J.Med 2000;342:145-53.

Perlas clínicas de hipertensión arterial de la Biblioteca Cochrane

CARTA NÚMERO 82 / JULIO-AGOSTO 2011

La colaboración Cochrane, fundada en 1993, es una organización independiente internacional sin ánimo de lucro. Su propósito es facilitar el acceso a información actualizada y precisa sobre los efectos de las intervenciones de salud en todo el mundo. Sus miembros realizan revisiones sistemáticas de alta calidad de los efectos de las intervenciones de salud y las publican en la Biblioteca Cochrane (http://www.thecochranelibrary.com). En Canadá, el acceso a los resúmenes de Cochrane es gratuito, pero el acceso a la revisión completa requiere una conexión de biblioteca (UBC o CPSBC). Muchos países (UK, Brasil, los países de bajos ingresos, etc.) y algunas provincias canadienses de Saskatchewan (Nueva Escocia) proporcionan on-line acceso universal libre al texto completo. Actualmente se está tratando de convencer al gobierno federal de que compre un acceso gratuito a la biblioteca Cochrane para todo el mundo en Canadá.

En el 2010 el factor de impacto de 6,186 de la Biblioteca Cochrane, figuraba entre las 10 mejores revistas de medicina general e interna (155 revistas).

Esta carta destaca 5 revisiones Cochrane sistemáticas sobre hipertensión, que aportan evidencia clínica clara para guiar la atención a pacientes.

El proyecto de la presente carta terapéutica fue presentado para su revisión a 60 expertos y médicos de atención primaria a fin de corregir cualquier inexactitud y para garantizar que la información es concisa y relevante para los médicos.