¿Son eficaces los ejercicios para la prevención de recurrencias de lumbalgia?

Respuesta

Los ejercicios postratamiento (proporcionados a los pacientes al finalizar el tratamiento habitual de un episodio de lumbalgia), con un grado de evidencia moderado, son más eficaces que la no intervención en la reducción de la tasa de recurrencias en 1 año. 2 estudios de evidencia moderada mostraron una reducción significativa de las recurrencias entre los 6 meses y los 2 años de seguimiento. Pero la evidencia de la reducción de los días de baja por los ejercicios tras el tratamiento fue muy baja.

Hubo pruebas contradictorias sobre la efectividad del tratamiento con ejercicio (ejercicio como parte del tratamiento de un episodio actual de dolor lumbar con el objetivo de prevenir también nuevos episodios de dolor lumbar) para reducir el número de recurrencias o la tasa de recurrencia.

Advertencia

Los efectos adversos del ejercicio no se mencionaron en los estudios. Las diferencias entre los ejercicios utilizados en los distintos estudios suponen una limitación a esta revisión, lo que hace difícil especificar el contenido de dicho programa para prevenir recurrencias de lumbalgia.

Contexto

La lumbalgia es una dolencia común que tiene tendencia a repetirse. Los episodios de dolor lumbar pueden ser muy debilitantes y suponen una pesada carga económica internacional.

Imagen tomada de mancia.org

Revisión sistemática Cochrane

Choi BKL et al. Exercises for prevention of recurrences of low-back pain. Cochrane Reviews 2010, Issue 1. Article No CD006555. DOI:10.1002/14651858.CD006555.pub2.

Esta revisión contiene 9  estudios que incluyeron 1520  participantes. Perla Nº 254, mayo de 2010. Escrita por Brian R McAvoy y traducida por Noelia Caballero.

Publicada on-line el 21 de enero de 2009, esta revisión informa sobre todos los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que comparan las terapias de relajación con tratamientos no activos o con tratamientos simulados. ⁷

Hallazgos: la revisión incluye 25 ECA con 1.198 pacientes hipertensos. En los 9 ECA ciegos, la relajación no redujo la TA sistólica significativamente, en comparación con no tratamiento: -3,2 mmHg [-7,7 a 1,40]. Del mismo modo en 15 ECA que compararon la relajación con tratamientos simulados, tampoco se encontró una reducción significativa de la TA sistólica, -3,5 mmHg [-7,1 a 0,2].

Conclusión: en vista de la mala calidad de los estudios incluidos y de la inexplicable variación entre ellos, la evidencia a favor de una asociación causal entre la relajación y la disminución de la TA es débil. Algunos de los beneficios aparentes de la relajación probablemente se deban a aspectos de tratamiento no relacionados con la relajación.

Implicaciones clínicas: las intervenciones diseñadas para promover la relajación, como el biofeedback, la terapia cognitiva conductual, la meditación, el yoga o la terapia de relajación muscular progresiva, no han demostrado que bajen la TA.

Referencias:

7.- Dickinson HO, Beyer FR, Ford GA, et al. Relaxation therapies for the management of primary hypertension in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD004935. DOI: 10.1002/14651858.CD004935.pub2.

Publicada online el 8 de julio de 2009, es una revisión de todos los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que comparan “objetivos de TA bajos” ≤135/85 mmHg con los “objetivos estándar” ≤140 – 160 / 90 – 100 mmHg. ⁵

Hallazgos: la revisión incluye 7 ECA con 20.089 pacientes hipertensos. Al intentar conseguir objetivos “bajos” en lugar de los “objetivos estándar” no se modificó la mortalidad total, RR 0,92 [0,86-1,15], los infartos de miocardio, RR 0,90 [0,74-1,09], los ictus, RR 0,99 [0,79-1,25], la insuficiencia cardiaca congestiva, RR 0,88 [0,59-1,32], los eventos cardiovasculares mayores, RR 0,94 [0,83-1,07], o la enfermedad renal terminal, RR 1,01 [0,81-1,27].

Conclusión: el tratamiento de los pacientes con objetivos de TA inferiors a los estándar, ≤140-160/90-100 mmHg, no reduce morbi-mortalidad.

Implicaciones clínicas: el intento de bajar la TA por debajo de los objetivos estándar no ha mostrado en ECA que sea beneficioso en los pacientes con hipertensión arterial en general, ni en los pacientes hipertensos diabéticos o con enfermedad renal crónica.

RR – riesgo relativo

Referencias:

5. Arguedas JA, Perez MI, Wright JM. Treatment blood pressure targets for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD004349. DOI: 10.1002/14651858.CD004349.pub2.

Publicada el 4 de agosto de 2010, revisa todos los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que comparan los antagonistas del calcio como fármacos de primera línea con otros fármacos antihipertensivos. ⁴

Hallazgos: la revisión incluye 18 ECA con 141.807 pacientes. No hubo diferencias en cuanto a mortalidad entre los antagonistas del calcio utilizados como fármacos de primera línea u otro tipo de fármacos. Los calcio-antagonistas disminuyen los eventos cardiovasculares (CV) totales en comparación con los betabloqueantes, RAR 1,5% [0,7- 2,1] pero aumentan los eventos CV en comparación con las tiazidas, IAR 1% [0,1 -1,9]. Los antagonistas del calcio aumentan la insuficiencia cardiaca congestiva en comparación con las tiazidas, IAR 1,7% [1,1 -2,3], los IECA IAR 1,1% [0,4 -1,8] y los antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA), IAR 1% [0,3 -1,8], pero disminuyen los ictus en comparación con los IECA, AAR 0,6% [0,1 - 1.1].

Conclusión: son preferibles los diuréticos tiazídicos como fármacos de primera línea sobre los antagonistas del calcio para una reducción óptima de los eventos CV. La revision no distingue entre antagonistas del calcio, IECA y ARA pero proporciona evidencia que apoya el uso de los antagonistas del calcio sobre los betabloqueantes. Muchas de las diferencias halladas en la presente revisión no son robustas y las conclusiones podrían modificarse con estudios adicionales.

Implicaciones clínicas: los antagonistas del calcio son la segunda o tercera opción en hipertensión. Cuando los médicos los utilicen deberían advertir a los pacientes que pueden sufrir insuficiencia cardiaca como efecto adverso potencial.

RAR- reducción absoluta de riesgo
IAR – incremento absoluto de riesgo

Referencias:

4.- Chen N, Zhou M, Yang M, et al. Calcium channel blockers versus other classes of drugs for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 8. Art. No.: CD003654. DOI: 10.1002/14651858.CD003654.pub4.

Publicada online el 1 de enero de 2009, esta revisión informa sobre todos los ECA que comparan los betabloqueantes, como primera línea de tratamiento, con placebo, con ningún tratamiento o con otras clases de fármacos antihipertensivos. ³

Hallazgos: la revisión incluye 13 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con 91.561 pacientes. Confirma que, en comparación con placebo o ningún tratamiento, los betabloqueantes no reducen la mortalidad, pero disminuyen eventos cardiovasculares (CV), RAR 0,6% [0.1, 1.2]. En las comparaciones frente a frente los betabloqueantes aumentan la mortalidad en comparación con las tiazidas, los antagonistas del calcio y los inhibidores del sistema renina-angiotensina (IECA), IAR 0,6% [0,2, 1.0]. También aumentan los eventos CV totales en comparación con las thiazidas, los antagonistas del calcio y los IECA IAR 1,1% [0,6, 1.6].

Conclusión: la evidencia disponible no respalda el uso de betabloqueantes como fármacos de primera línea en el tratamiento de la hipertensión. Esta conclusión se basa en el efecto relativamente débil de los betabloqueantes para reducir los ictus y la ausencia de efecto sobre la enfermedad coronaria en comparación con placebo o ningún tratamiento. Lo que es más importante, se basa en la tendencia a peores resultados en comparación con antagonistas del calcio, IECA y diuréticos tiazídicos. La mayoría de la evidencia para estas conclusiones proviene de ensayos donde el betabloqueante utilizado fue el atenolol (75% de los participantes con betabloqueantes en esta revisión).

Implicaciones clínicas: los resultados inferiores de morbilidad y mortalidad con betabloqueantes les convierten en la mejor opción como cuarta línea de tratamiento para la hipertensión. Se necesitan más ECA para saber si estos peores resultados se limitan al atenolol o a todos los betabloqueantes.⁶

RAR- reducción absoluta de riesgo
IAR – incremento absoluto de riesgo

Referencias:

3.- Wiysonge CSU, Bradley HA, Mayosi BM, et al. Beta-blockers for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD002003. DOI: 10.1002/14651858.CD002003.pub2.

6.- Wright JM.  Choosing a first-line drug in the management of elevated blood pressure.  What is the evidence?  Beta-blockers.  Can Med Assoc J 2000;163:188-192. http://www.cmaj.ca/content/163/2/188.full

Publicada el 8 de julio de 2009, esta revisión aporta evidencia de todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) sobre el fármaco (de los 6 tipos principales) utilizado en primer lugar como parte de un tratamiento escalonado en comparación con placebo o ningún tratamiento. Responde a la pregunta: ¿qué clase de fármaco es el mejor como primera línea para el manejo de pacientes con hipertensión arterial? ¹

Hallazgos: la revisión incluye 24 ECA con 58.040 pacientes. Como primera línea de tratamiento:

- Las tiazidas a dosis bajas reducen los eventos coronarios, RAR 1,1% [0,6, 1,5], mientras que a dosis altas no, RAR 0% [- 0,4, 0,5].

- Las tiazidas a dosis bajas (19.874 pacientes) reducen la mortalidad, RAR 1,2% [0,3, 2,0] y los eventos cardiovasculares (CV) totales, RAR 3,9% [3,1, 4,7].

- Los betabloqueantes (19.313 pacientes) reducen los eventos CV totales, RAR 0,8% [0,2, 1,4], pero no la mortalidad.

- Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) (6.002 pacientes) reducen la mortalidad, RAR 2,3% [0,7, 3,8] y los eventos CV totales, RAR 4,8% [3,0, 6.6].

- Los antagonistas del calcio (4.695 personas) reducen los eventos CV totales, RAR 2,3% [1,1, 3,5], pero no la mortalidad.

No se encontraron ensayos para otras clases de fármacos.

Conclusión: la primera línea de tratamiento con tiazidas a dosis bajas reduce morbi-mortalidad. Los IECA y los antagonistas del calcio pueden ser igual de efectivos pero la evidencia es más débil (intervalos de confianza  más amplios). Los betabloqueantes y las dosis altas de tiazidas son peores como primera línea de tratamiento que las dosis bajas de tiazidas.

Implicaciones clínicas: la evidencia del beneficio de las tiazidas a dosis bajas como fármacos de primera línea, fundamentalmente para prevención primaria, es de tal magnitud que es improbable que sea revocada. Afortunadamente, además las tiazidas son baratas. Los datos de los IECA son en su mayoría de prevención secundaria (personas con hipertensión en el estudio HOPE ²), lo que explica las RAR numéricamente superiores.

RAR- reducción absoluta de riesgo

Referencias:

1. Wright JM, Musini VM. First-line drugs for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD001841. DOI: 10.1002/14651858.CD001841.pub2.
2. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N.Engl.J.Med 2000;342:145-53.

La colaboración Cochrane, fundada en 1993, es una organización independiente internacional sin ánimo de lucro. Su propósito es facilitar el acceso a información actualizada y precisa sobre los efectos de las intervenciones de salud en todo el mundo. Sus miembros realizan revisiones sistemáticas de alta calidad de los efectos de las intervenciones de salud y las publican en la Biblioteca Cochrane (http://www.thecochranelibrary.com). En Canadá, el acceso a los resúmenes de Cochrane es gratuito, pero el acceso a la revisión completa requiere una conexión de biblioteca (UBC o CPSBC). Muchos países (UK, Brasil, los países de bajos ingresos, etc.) y algunas provincias canadienses de Saskatchewan (Nueva Escocia) proporcionan on-line acceso universal libre al texto completo. Actualmente se está tratando de convencer al gobierno federal de que compre un acceso gratuito a la biblioteca Cochrane para todo el mundo en Canadá.

En el 2010 el factor de impacto de 6,186 de la Biblioteca Cochrane, figuraba entre las 10 mejores revistas de medicina general e interna (155 revistas).

Esta carta destaca 5 revisiones Cochrane sistemáticas sobre hipertensión, que aportan evidencia clínica clara para guiar la atención a pacientes.

El proyecto de la presente carta terapéutica fue presentado para su revisión a 60 expertos y médicos de atención primaria a fin de corregir cualquier inexactitud y para garantizar que la información es concisa y relevante para los médicos.

¿Qué eficacia tienen la acupuntura y las intervenciones relacionadas con la acupresión, la terapia con láser y la electroestimulación para dejar de fumar?

Respuesta

No hubo ninguna prueba consistente, libre de prejuicios de que la acupuntura, la acupresión, la terapia con láser o la electroestimulación fueran intervenciones eficaces para dejar de fumar. No hubo pruebas de que la acupuntura fuera superior a la lista de espera o a intervenciones psicológicas a corto (6 semanas) o largo plazo (6 meses a 1 año). Las pruebas sobre acupresión y estimulación con láser fueron insuficientes y no podían combinarse. La evidencia sugiere que la electroestimulación no fue superior a una electroestimulación simulada.

Advertencia

No se pudieron extraer conclusiones firmes ante la falta de pruebas y la existencia de problemas metodológicos. No hubo pruebas suficientes para descartar que la acupuntura pudiera ser superior a placebo.

Contexto

La acupuntura se utiliza con el objetivo de reducir los síntomas de retirada que experimentan las personas cuando intentan dejar de fumar. Tratamientos relacionados incluyen la acupresión, la terapia con láser y la estimulación eléctrica.

Revisión sistemática Cochrane

White AR et al. Acupuncture and related interventions for smoking cessation. Cochrane Reviews, 2011, Issue 1.

Esta revisión contiene 33  estudios que incluyeron 6.558 participantes. Perla Nº 301, marzo de 2011. Escrita por Brian R McAvoy y traducida por Noelia Caballero.

¿Son eficaces las intervenciones sobre múltiples factores de riesgo en la prevención primaria de la cardiopatía coronaria (CHD) en adultos sin clínica previa de enfermedad coronaria?

Respuesta

Las intervenciones sobre varios factores de riesgo produjeron pequeñas reducciones en los factores de riesgo, incluyendo la presión arterial, el colesterol y el tabaquismo. En contra de lo esperado, las intervenciones sobre varios factores de riesgo tuvieron poco o ningún impacto sobre el riesgo de mortalidad o morbilidad por enfermedad coronaria. Esto podría deberse a que  estos pequeños cambios en los factores de riesgo no se mantuvieron a largo plazo. Por otra parte, las pequeñas reducciones en los factores de riesgo podrían deberse a sesgos en algunos de los estudios. Las intervenciones incluyeron talleres, conferencias, sesiones individuales, consejos personales, administración de material escrito, asignaciones, paseos de compras y sesiones de cocina. Algunos estudios necesitaron que participasen en la intervención familiares, parejas o ambos. La duración media de seguimiento fue de 12 meses (entre 6 meses y 12 años).

Advertencia

La importante heterogeneidad en el análisis de todos los factores de riesgo no se explicaba por comorbilidades, el enmascaramiento en la asignación, el uso de fármacos antihipertensivos o hipolipemiantes, o por la edad de la prueba.

Contexto

En muchos países, hay entusiasmo por “programas de corazón sano” que utilizan el asesoramiento y los métodos educativos para animar a la gente para reducir su riesgo cardiovascular. Los factores de riesgo sobre los que se realizan tales intervenciones incluyen hipercolesterolemia, el consumo excesivo de sal, la hipertensión arterial, el sobrepeso, la dieta rica en grasas, el tabaquismo, la diabetes y el sedentarismo.

Revisión sistemática Cochrane

Ebrahim S. Multiple risk factor interventions for primary prevention of coronary heart disease. Cochrane Reviews, 2011, Issue 1. Article No. CD001561. DOI: 10.1002/14651858.CD001561.pub3.

Esta revisión contiene 55 estudios que incluyeron 163.471 participantes. Perla Nº 296, febrero de 2011. Escrita por Brian R McAvoy y traducida por Noelia Caballero.

Pregunta clínica: ¿es eficaz el reposo en cama para el riesgo de aborto?

Respuesta: No hay evidencia suficiente de que el reposo en cama bien en el hospital o en el hogar prevenga el aborto involuntario en mujeres con viabilidad fetal confirmada y hemorragia vaginal en la primera mitad del embarazo. En un ensayo se produjo un mayor riesgo de aborto en las mujeres en el grupo de reposo en cama que en las de un grupo de terapia de gonadotropina coriónica humana sin reposo en cama.

Advertencia: El pequeño número de participantes en los estudios revisados es un factor importante que contribuye a resultados poco concluyentes. Actualmente no hay pruebas que puedan apoyar la recomendación de reposo en cama en la prevención del aborto involuntario, ya que ninguno de los estudios evaluaron los efectos secundarios potenciales de reposo en cama (eventos tromboembólicos, estrés materno, la depresión y el coste).

Contexto: El aborto involuntario sucede en el 10 a 15% de los embarazos en función de la edad materna y la paridad previa. Se asocia con anomalías cromosómicas en aproximadamente la mitad o dos tercios de los casos. Muchas intervenciones se han utilizado para prevenir el aborto involuntario, pero el reposo en cama es probablemente la más comúnmente prescrita en casos de amenaza de aborto y para aquellas con una historia previa de abortos.

Revisión Sistemática Cochrane:
Aleman A et al. Bed rest during pregnancy for preventing miscarriage. Cochrane Reviews, 2010, Issue 10. Article No. CD003576. DOI: 10.1002/14651858.CD003576.pub2.
Esta revisión incluyó 2 estudios con 84 participantes

PERLA N º 288, noviembre 2010
Escrita por Brian R McAvoy. Traducida por Google y Rafael Bravo